患者朱某某，女，42歲，因陰道不規(guī)則出血1年多，于10個(gè)月前在外院作診刮術(shù)，2個(gè)月前在廣州某醫(yī)院再次作診刮術(shù)，診刮組織病檢結(jié)果為“子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)”，入住該醫(yī)院婦產(chǎn)科?；颊呒韧∈窡o(wú)特殊，孕3產(chǎn)3，已行結(jié)扎術(shù)。入院體查：一般情況好，心肺無(wú)異常，外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道暢，內(nèi)含中量血污，宮頸光滑，宮口松，宮體前位，稍脹，質(zhì)中，活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙附件未見(jiàn)異常;輔助檢查血常規(guī)正常、尿常規(guī)潛血+3、尿蛋白可疑、尿糖+3，凝血 4項(xiàng)正常，生化血糖 10.06mmol/L。初步診斷為“功能性子宮出血”。經(jīng)告知手術(shù)和麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)并取得患方的簽字同意后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)前探宮腔深9cm，因患者血糖較高選用低分子右旋糖酐作膨?qū)m介質(zhì)，用圓形電極切除子宮內(nèi)膜。

　　手術(shù)時(shí)間約35分鐘，過(guò)程順利，術(shù)畢患者自訴寒冷、胸悶，接著血壓下降，呼吸、心跳停止。經(jīng)氣管插管、心肺復(fù)蘇等積極搶救，患者心率恢復(fù)159次/分，血壓150/80mmHg。患者一直處于昏迷狀態(tài)，以呼吸機(jī)維持生命體征，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院 ICU 治療，9個(gè)多月后死亡?；颊呒覍倨鹪V至法院，索賠200余萬(wàn)元。

　　[案情分析]

　　一、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療行為與患者死亡沒(méi)有因果關(guān)系。

　　案件在審理過(guò)程中，法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)作了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為患者有行子宮內(nèi)膜電切術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌癥，術(shù)前已履行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，包括發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)的可能;術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，與低分子右旋糖酐藥物過(guò)敏引起的休克可能性大，病情符合過(guò)敏性休克表現(xiàn)，與手術(shù)麻醉和手術(shù)操作無(wú)關(guān);目前使用低分子右旋糖酐無(wú)皮試的強(qiáng)制規(guī)定;沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為;醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡沒(méi)有因果關(guān)系;本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。

　　二、對(duì)于不要求皮試的藥物，醫(yī)院在使用前沒(méi)做皮試并不違反診療規(guī)范。

　　醫(yī)院與患方對(duì)患者死亡原因?yàn)榈头肿佑倚囚^(guò)敏性休克所致均沒(méi)有異議，但對(duì)于發(fā)生低分子右旋糖酐過(guò)敏性休克醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)，雙方爭(zhēng)辯激烈，該事實(shí)也是確定醫(yī)方是否承擔(dān)法律責(zé)任的關(guān)鍵。

　　患方認(rèn)為，醫(yī)方明知使用該藥物有發(fā)生過(guò)敏的可能性，且藥品說(shuō)明書(shū)明確寫(xiě)明過(guò)敏體質(zhì)者需要皮試，醫(yī)方?jīng)]有皮試而使用后發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)，充分說(shuō)明醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)與患者發(fā)生過(guò)敏性休克而死亡具有因果關(guān)系，依法應(yīng)當(dāng)賠償。

　　醫(yī)方則認(rèn)為低分子右旋糖酐沒(méi)有要求皮試的規(guī)定，且患者陳述不屬于過(guò)敏體質(zhì)者，因此醫(yī)方?jīng)]有違反診療規(guī)范，也遵守了藥品說(shuō)明書(shū)寫(xiě)明的使用原則，對(duì)于單個(gè)病人是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)醫(yī)生無(wú)法預(yù)料，因此沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

　　三、法院審理后認(rèn)為：醫(yī)方雖然沒(méi)有違反診療規(guī)范，但違反高度注意義務(wù)，也構(gòu)成過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。

　　法院審理后認(rèn)為：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)反映，低分子右旋糖酐確實(shí)會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)菘?、死亡，一般使用該藥物的人都無(wú)須進(jìn)行皮試，只有過(guò)敏體質(zhì)者使用前才需要進(jìn)行皮試;但由于本案被告選用該藥物對(duì)患者子宮進(jìn)行沖洗，意味著需大量使用該藥物，由于子宮屬內(nèi)臟器官，其表面布滿(mǎn)大量神經(jīng)血管，大量使用該藥物容易導(dǎo)致藥物直接被血管吸收，增加發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。

　　雖然患者陳述其不是過(guò)敏體質(zhì)者，但患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知能力有限，對(duì)于什么是過(guò)敏體質(zhì)者，其不一定能有準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，故醫(yī)方應(yīng)綜合考慮到上述因素，在對(duì)患者使用右旋糖酐時(shí)應(yīng)考慮對(duì)患者做皮試，以檢測(cè)患者是否屬右旋糖酐藥物過(guò)敏體質(zhì)者，增強(qiáng)手術(shù)成功的保險(xiǎn)性。但被告沒(méi)有對(duì)患者做皮試，過(guò)于輕信患者不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，致使最終發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)引起休克導(dǎo)致死亡的事故。

　　因此，法院認(rèn)為：醫(yī)方?jīng)]有盡到高度的注意義務(wù)，有一定的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。考慮到目前并無(wú)強(qiáng)制性規(guī)定低分子右旋糖酐需進(jìn)行皮試，被告沒(méi)有違反診療規(guī)范，另對(duì)預(yù)見(jiàn)患者會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)存在一定的困難，故被告對(duì)本事故發(fā)生只需要承擔(dān)次要賠償責(zé)任。

　　[經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)]

　　從某種程度來(lái)說(shuō)，本案是一樁可以避免的悲劇，對(duì)醫(yī)方和患方的教訓(xùn)是深刻的，患者付出了生命的代價(jià)，而醫(yī)院承擔(dān)了50多萬(wàn)元的巨額醫(yī)療費(fèi)用，并支付了約10萬(wàn)元的賠償金額。

　　教訓(xùn)一

　　從對(duì)生命健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度看，沒(méi)有違反診療規(guī)范并不等于就沒(méi)有過(guò)錯(cuò);從高度注意義務(wù)的角度出發(fā)，建議醫(yī)院自覺(jué)制訂該藥物皮試的相關(guān)做法。

　　據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，低分子右旋糖酐在臨床應(yīng)用廣泛，其不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。1994~2004年間，國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的該藥物引起的不良反應(yīng)有696例，其中過(guò)敏性休克死亡的有11例;多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約為0.03%~4.7%。

　　從上述醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來(lái)看，低分子右旋糖酐的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率還是比較高的，但據(jù)筆者了解，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院目前均沒(méi)有對(duì)此藥物進(jìn)行皮試的做法和規(guī)定，這是非常令人遺憾的。從上述案件的判決來(lái)看，法院認(rèn)為醫(yī)院在診療行為中需要承擔(dān)專(zhuān)家責(zé)任，即高度的注意義務(wù);如果沒(méi)有盡到該義務(wù)，即便沒(méi)有違反現(xiàn)有的診療規(guī)范、常規(guī)，仍需承擔(dān)一定的責(zé)任。本案中,如果醫(yī)生在事前給予過(guò)敏性試驗(yàn)，相信可以避免悲劇的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為：在非緊急情況下使用低分子右旋糖酐，有做過(guò)敏性試驗(yàn)的必要。

　　教訓(xùn)二

　　患者回答醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)時(shí)，也應(yīng)抱著對(duì)自己生命健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，慎重回答。

　　本案中，門(mén)診醫(yī)生和住院醫(yī)生兩次詢(xún)問(wèn)患者是否屬于過(guò)敏體質(zhì)，但患者均回答不是，病歷均有記載。現(xiàn)在患者已經(jīng)死亡，沒(méi)有辦法查清楚作為農(nóng)村婦女的患者，是否明白什么是“過(guò)敏體質(zhì)”這個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)名詞，也不清楚患者生前是否發(fā)生過(guò)其他的“過(guò)敏反應(yīng)”。筆者曾做過(guò)醫(yī)生，清楚“過(guò)敏反應(yīng)”有嚴(yán)重和輕微之分，有些過(guò)敏反應(yīng)輕微得連筆者自己也感覺(jué)不明顯，是否屬于“過(guò)敏體質(zhì)”確實(shí)連筆者也不清楚。如果患者不明確表明自己不屬于“過(guò)敏體質(zhì)”，有可能醫(yī)生會(huì)做皮試，從而避免了悲劇發(fā)生。

　　因此，患者看病時(shí)要抱著對(duì)自己生命健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，慎重回答醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)，對(duì)不清楚的病情和醫(yī)學(xué)信息，要多問(wèn)問(wèn)醫(yī)生。